stethoformulaire médical

date
Nom /prénom
Adresse
Tel de contact
email
Personne responsable ou à contacter en cas d'urgence
Situation de famille
Nbre d'enfants
Membres de la famille présents sur le lieu d'expatriation
Langues parlées ( anglais , portugais , espagnol)
 
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Souffrez-vous d'Hypertension Artérielle ?
d'un problème cardiaque ?
oui non
Si oui , quel est-il?
Fumez-vous?
oui non
Combien de cigarettes /jour?
Avez-vous de l'Asthme?
oui non
Avez-vous eu la Tuberculose?
oui non
Quand?
Avez -vous déjà eu un problème de Gastrite ou d'Ulcère?
oui non
d' Hépatite?
oui non
Avez -vous déjà eu des Infections Urinaires?
oui non
des Calculs Rénaux?
oui non
Êtes-vous Diabétique?
oui non
votre Cholestérol est-il élevé?
oui non
avez-vous du Glaucome?
oui non
Êtes-vous sédentaire?
oui non
Avez-vous déjà eu une Dépression Nerveuse?
oui non
Buvez-vous plus d'1 bouteille de vin /jour?
oui non
plus de 2 doses de whisky /jour?
oui non
Avez -vous déjà été transfusé ?
oui non
Quel est votre Groupe Sanguin?
Avez-vous déjà eu une Maladie Sexuellement Transmissible et quand?
Suivez-vous un Traitement ?
oui non
(Noter les noms des médicaments et la.dose prescrite)
 
HOSPITALISATIONS: 
Motif. 
Année
Durée de l'hospitalisation
(maladies , symptômes, opérations chirurgicales)
Vos vaccins sont-ils à jour : de quand date votre dernier rappel  antitétanique?
Antidiphtérique?
contre la rougeole?
Autres (date du dernier rappel) 
Êtes-vous allergique?
oui non
au pollen?
oui non
à certains médicaments? Lesquels?
à l'iode?
oui non
Dans votre famille souffre-t-on de : Diabète?
oui non
Hypercholestérolémie?
oui non
Hypertension  
oui non
artérielle?
oui non
Glaucome?
oui non
Dépression nerveuse?
oui non
Un membre de votre famille souffre-t-il d'une Maladie Héréditaire , Congénitale ou Chronique ?
oui non
quel est votre Poids actuel?
votre hauteur?
Observations Supplémentaires.
 
ANTÉCÉDENTS GYNÉCO-OBSTÉTRIQUES:
(a remplir par les patientes de sexe féminin à partir de 13 ans
Avez-vous vos Règles de façon régulière?
oui non
Sont-elles abondantes?
oui non
Avez vous déjà subi un avortement provoqué?
oui non
une césarienne?
oui non
Prenez -vous un contraceptif oral?
oui non
des hormones par voie orale?
oui non
Êtes -vous enceinte?
oui non
terme de la grossesse
 
 


 
 

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